Рефрактерный септический шок
Уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию статью Filippo Palmesino и соавторов Рефрактерный септический шок: наш обновленный прагматический подход, опубликованную в Journal of Anesthesia, Analgesia and Critical Care. Рефрактерный септический шок остается плохо определенным синдромом с неоднородными определениями, но, в целом, характеризуется гипотензией, требующей применения высоких доз вазопрессоров при наличии стойкой гипоперфузии тканей и дисфункции органов, несмотря на адекватную реанимацию. В статье рассматриваются использование буферизированных кристаллоидных растворов и альбумина, кортикостероидов, вазопрессина, ангиотензина-II, ингибиторов оксида азота и внутривенных иммуноглобулинов. Огромная благодарность за перевод Андрею Анатольевичу Науменко.
Рефрактерный-септический-шок
Рефрактерный септический шок требует выхода за рамки стандартных протоколов. Ключевая идея статьи — ранняя мультимодальная терапия для снижения доз катехоламинов и их токсичности. Авторы делятся опытом применения вазопрессина, коррекции ацидоза, альтернативных вазопрессоров (ангиотензин II, метиленовый синий) и методов улучшения микроциркуляции, признавая, что доказательства по многим методам слабые, основаны на опыте, но в их совокупности видят путь к снижению смертности у самой тяжелой группы пациентов. Статья является отличным примером того, как экспертный центр выстраивает терапию за пределами стандартных протоколов.
Данная статья представляет собой описание клинического подхода специализированного центра к одной из самых сложных и летальных форм септического шока – рефрактерному. В отличие от формальных руководств, этот материал написан практикующими врачами для практикующих врачей. Главная ценность работы – в честном признании ограниченности доказательной базы, детальном описании мультимодальной тактики и акценте на раннем ограничении токсичности высоких доз катехоламинов.
Ключевые достоинства:
Прагматизм и мультимодальность, подробно разобраны конкретные вмешательства: снижение целевого САД (до 50–55 мм рт.ст. у молодых), раннее добавление вазопрессина (при дозе НА 0,2–0,3 мкг/кг/мин), использование флудрокортизона, коррекция ацидоза бикарбонатом и высокодозной ЗПТ, а также терапия спасения.
Акцент на безопасность. Описаны конкретные меры для снижения осложнений: мониторинг АД через бедренную артерию (из-за искажения кривой на лучевой при высоких дозах вазопрессоров), минимизация седации, восполнение тиамина, осторожное применение простациклинов.
Рекомендации по индивидуализированному подходу в лечении рефрактерного септического шока очень актуальны. В статье подчеркивается, что один и тот же метод лечения может не подойти всем пациентам из-за их уникальных клинических случаев и сопутствующих заболеваний. Это говорит о том, что нужно быть готовы адаптировать свои стратегии в зависимости от ответа пациента на терапию. Индивидуализация лечения может включать выбор препаратов, мониторинг дозировок и использование дополнительных методов, таких как экстракорпоральные технологии, что в конечном итоге может привести к улучшению результатов. Спасибо за перевод.
В данной статье рассматривается современный подход к лечению рефрактерного септического шока, а именно, раннее внедрение альтернативных методов поддержки, таких как использование милринона ил левосимедана, а при молниеносном сепсисе рассмотреть комбинацию гидрокортизона+флудокортизон. Также предложено использование инвазивного мониторинга АД ч/з бедренную артерию, а временную меру для достижения адекватной доставки кислорода – ЭКМО. Спасибо за перевод Науменко Андрею Анатольевичу.
Спасибо за перевод. Было приятно читать эту статью, все написано четко, по делу.
Рефрактерный септический шок — многофакторное, сложное, с трудом поддающееся лечению заболевание. В данной статье описаны несколько вариантов лечения, которые направлены на восстановление перфузии органов, улучшение микроциркуляции, минимизация последствий от применения высоких доз вазопрессоров, и нарушений кислотно-щелочного баланса.
Статья по моему мнению представляет собой алгоритм, которого следует придерживаться, но обращая внимание на каждый аспект: применение изотонического кристаллоида за которым следует альбумин- снижение смертности, улучшение микроциркуляции
Гидрокортизон- ускорение разрешения шока
Вазопрессин- когда дозы НА дошли до 0,2-0,3 мкг/кг/мин
Строгое титрование седативных средств до RASS 0, -2, добавление мидазолама к пропофолу для снижения потребности в последнем
Индивидуализированный подход к среднему АД, общепринятые показатели 65 мм.рт.ст, но у молодых людей не страдающих гипертензией и ИБС может быть снижен до 50-55 мм.рт.ст
Но хоть это и может выглядеть как алгоритм, в данной статье авторы дают четко понять, что каждый шаг должен быть оценен и подобран индивидуально к каждому пациенту, опираясь на его сопуствующую патологию, ответ на проводимое лечение.
Авторы данной предлагают индивидуализированный подход к разрешению рефрактерного септического шока, признавая факт того, что некоторые рекомендации основаны на мнении экспертов. Основная цель всех мероприятий — снижение негативных эффектов от применения высоких доз вазопрессоров и восстановление адекватной перфузии тканей. Это добивается волемической реанимацией, добавлением кортикостероидов, вазопрессина под контролем показателей центральной гемодинамики инвазивным способом.
В статье кратко и чётко рассмотрена терапия пациентов с рефрактерным септическим шоком.
Предлагаемый авторами подход базируется на индивидуализации лечения рефрактерного септического шока. Ключевая цель — ограничить токсическое действие высоких доз вазопрессоров и нормализовать тканевую перфузию. Это достигается сочетанием адекватной волемической нагрузки, кортикостероидов и вазопрессина, при этом решения принимаются на основании данных инвазивного мониторинга центральной гемодинамики. Большое спасибо Андрею Анатольевичу за перевод!