Лечение геморрагического шока
Уважаемые коллеги. Предлагаем вашему вниманию перевод очень интересной статьи специалиста в области хирургии повреждений Fabrizio G. Bonanno. Лечение геморрагического шока: физиологический подход, сроки и стратегии, опубликованную в 2023 году в Journal of Clinical Medicine. Управление геморрагическим шоком основано на своевременном, быстром и окончательном контроле источника кровотечения и замене потерянной крови. Это помогает предотвратить токсемию ишемии/реперфузии, оптимизировать оксигенацию тканей и динамику микроциркуляции. В статье уделяется большое внимание ведению больных на догоспитальном этапе, включая использование препаратов крови и плазмы, дифференцированный подход в зависимости от типа кровотечения и стадии шока в соответствии с физиологической классификацией и методам остановки кровотечения in situ. Также рассматриваются особенности проведения общей анестезии, операции контролирующей повреждение, тактика трансфузионной терапии. Статья будет интересна и очень полезна анестезиологам-реаниматологам, хирургам, травматологам-ортопедам, врачам скорой медицинской помощи, ординаторам и студентам старших курсов. Перевод В.С. Гороховского.
Лечение-геморрагического-шока
Данная статья поднимает очень актуальную проблему лечения геморрагического шока, причем это непросто обзор, а огромная пища для размышления для переосмысления устоявшихся подходов к лечению геморрагического шока. Автор призывает отказаться от шаблонных протоколов в пользу «физиологического подхода», где все решения: от инфузионной терапии до хирургических методов принимаются на основе реального гемодинамического резерва пациента и его реакции на нагрузку. Автор предлагает лечить не анализы и не «протокол», а конкретного пациента с его текущим резервом, напоминая, что за последние 50 лет смертность при тяжелом шоке почти не изменилась без радикального пересмотра тактики.
Прочитав данную статью нужно в первую очередь задуматься: какой тактики мы хотим придерживаться в таких вопросах как инфузионная терапия, использование компонентов крови, хирургические методы.
Огромное спасибо за перевод Вадиму Семеновичу!
Актуальность темы не вызывает сомнений: геморрагический шок остается одной из главных причин предотвратимой смертности при травмах. Сам факт перевода свежей (2023 год) зарубежной статьи свидетельствует о стремлении русскоязычного медицинского сообщества идти в ногу с современными тенденциями.
Считаю наиболее ценным аспектом работы, предложенную классификацию ГШ в виде 5 стадий, клинически ориентирована и напрямую увязывает стадию шока с конкретной тактикой: от консервативного ведения до немедленной операции. Критерий «реагирует / не реагирует на инфузию» является практичным и физиологичным.
Возникает вопрос о клинической применимости классификации: насколько воспроизводимо на догоспитальном этапе или в приемном покое можно разграничить II стадию (шок, реагирующий на инфузию) и III стадию (кратковременно реагирующий)? Есть ли четкие временные и гемодинамические критерии этого перехода, помимо субъективной оценки стабилизации на 20-30 минут?
Остановка кровотечения, как указано в статье, является неотъемлемым элементом успешного лечения геморрагического шока. Этот шаг не только предотвращает дальнейшую потерю крови, но и создает условия для эффективной реанимации. Важно, что статья подчеркивает, что без этого первоочередного действия любые последующие медикаментозные или хирургические вмешательства могут оказаться неэффективными. Это подтверждает необходимость быстрой оценки источника кровотечения и принятия оперативных решений. Обсуждается тактика гипотонии в контексте артериального кровотечения, но может быть опасной при других. Это акцентирует необходимость индивидуального подхода к каждому пациенту. Спасибо за перевод.
Перевод статьи подчеркивает важность интеграции современных методов мониторинга, таких как визуализация микроциркуляции и трансторакальная эхокардиография, для оценки состояния пациентов в критических ситуациях. Упоминание о возможности использования искусственного интеллекта для прогнозирования компенсации и динамики шока открывает новые горизонты в области медицины. Непрерывный анализ формы артериальной волны и достижения в области резонансной Рамановской спектроскопии могут значительно улучшить раннюю диагностику и лечение геморрагического шока. Ключевыми остаются тестирование сердечного резерва и адекватное восполнение кровопотери, что критично для предотвращения ишемии и оптимизации оксигенации тканей.
Огромное спасибо за перевод Вадиму Семеновичу!
Очень актуальная статья о геморрагическом шоке! Спасибо за перевод. Автор убедительно показывает, что стандартные протоколы не всегда эффективны, и предлагает перейти к физиологическому подходу, где решения принимаются на основе: Реального гемодинамического резерва пациента. Его реакции на инфузионную нагрузку. Динамики состояния после остановки кровотечения.
Особенно интересна предложенная классификация ГШ в виде 5 стадий. Она клинически ориентирована и напрямую увязывает стадию шока с тактикой ведения:
I стадия — наблюдение, консервативное ведение;
II стадия — инфузионная терапия, мониторинг;
III стадия — срочная операция + интенсивная терапия;
IV–V стадии — реанимационные мероприятия, поддержка витальных функций.
Перспективным выглядит и использование ИИ для прогнозирования динамики шока. Однако для внедрения таких технологий нужны чёткие алгоритмы и обучение персонала.
Трудно согласиться со всеми постулатами статьи (игнорирование смертельной триады с выделением центральной роли метаболическому ацидозу), но представление абсолютно новой концепции геморрагического шока на основе физиологии является очень важным мотивом всей работы. Также стоит отметить, что смена парадигмы оказания помощи при шоке на более физиологичный создает интересную тему для дальнейших дискуссий
Спасибо большое за перевод данной статьи!
В данной статье подчёркивается необходимость отхода от шаблонных протоколов в пользу «физиологического подхода»: лечение должно опираться на индивидуальный гемодинамический резерв пациента и его реакцию на нагрузку, а не на следование алгоритму или изолированным лабораторным показателям. Отмечается, что за 50 лет смертность при тяжёлом шоке практически не снизилась — это аргумент в пользу пересмотра тактики.
Ключевой ценностью работы названа 5‑стадийная классификация ГШ: она клинически ориентирована и напрямую связывает стадию шока с тактикой ведения — от консервативной терапии до срочной операции. Практичным считается критерий «реагирует / не реагирует на инфузию». При этом поднимается вопрос о воспроизводимости разграничения II и III стадий на догоспитальном этапе или в приёмном покое: нужны более чёткие временные и гемодинамические критерии перехода, чем субъективная оценка стабилизации в течение 20–30 минут.
Отдельно акцентируется приоритет остановки кровотечения как необходимого условия эффективной реанимации: без этого другие вмешательства могут быть бесполезны. Также отмечена контекстуальность тактики контролируемой гипотонии — она оправдана при одних сценариях (например, при артериальном кровотечении) и опасна при других (например, при ЧМТ), что ещё раз обосновывает индивидуальный подход.