Рекомендаций по профилактике и лечению боли, тревожности, возбуждения/седации, делирия, иммобилизации и нарушений сна в ОИТ
Уважаемые коллеги! Предлагаем Вашему вниманию Целенаправленное обновление клинических практических рекомендаций по профилактике и лечению боли, тревожности, возбуждения/седации, делирия, иммобилизации и нарушений сна у взрослых пациентов в ОИТ, опубликованное в марте 2025 года в журнале Critical Care Medicine Взрослые в критическом состоянии подвержены риску возникновения различных тревожных и сопутствующих симптомов, как во время, так и после пребывания в отделении интенсивной терапии. Контроль этих симптомов может напрямую влиять на исход лечения. В обновлении рассматривается роль бензодиазепинов при тревожности, дексмедетомидина для седации, антипсихотиков при делирии, а также вопросы мобилизации. Огромная благодарность за перевод Андрею Анатольевичу Науменко.
Седация-2025
Прочитав данную статью могу выделить главную ценность перевода — это в актуализации и расширении концепции PADIS (боль, возбуждение/седация, делирий, иммобилизация, нарушение сна).
Ключевыми достоинствами представленного фрагмента которые я выделил для себя как ординтора:
Введение новой темы — тревожности. Ранее этот аспект не особо выделялся отдельно, хотя является крайне распространённым и значимым для пациентов.
Ориентация на значимые для пациента исходы. Включение в комитет людей, перенёсших критическое состояние, и оценка исходов с их точки зрения — важный шаг в подходе к пациенам.
Конкретные выводы по спорным вопросам. Условные рекомендации например в пользу дексмедетомидина перед пропофолом.
Представленный документ является важным обновлением международных рекомендаций по ведению пациентов в отделениях интенсивной терапии. Авторы проделали масштабную работу по анализу новых данных. Впервые тревожность выделена как отдельная проблема, однако эксперты честно признают, что доказательств для применения бензодиазепинов пока недостаточно, акцент смещается на поиск немедикаментозных методов. Дексмедетомидин рекомендован как предпочтительная альтернатива пропофолу для легкой седации, так как он снижает риск делирия (умеренная достоверность). Однако решение должно приниматься с учетом состояния пациента (например, риска брадикардии). Эксперты не рекомендуют рутинно применять антипсихотики (галоперидол) для лечения делирия из-за низкой доказательной базы. Подтверждена польза ранней мобилизации пациентов. Мелатонин рекомендован для улучшения сна и снижения делирия, так как он безопасен и доступен.
Таким образом, новые рекомендации призывают врачей отходить от устаревших шаблонов и больше внимания уделять индивидуальному подходу, немедикаментозной терапии и безопасности пациента.
Спасибо за перевод Андрею Анатольевичу!
Борьба с болью, тревожностью, возбуждением, соблюдение циркадных ритмов, реабилитация больных являются одними из важных компонентов интенсивной терапии критических больных на всех этапах его пребывания в ОРИТ. Согласно последним рекомендациям дексмедетомидину отдается большее предпочтение для проведения седации нежели пропофолу, однако для некоторых стационаров он остается недоступен. Также важно уделять немедикаментозным способам таким как ранняя, расширенная мобилизация, способствующая скорому переводу больного из ОРИТ, улучшению качества жизни больных после выписки. Для улучшения сна рекомендовано назначение мелатонина
Прекрасные рекомендации освещающие такие темы, как ведение боли, седации и делирия в ОРИТ. Особенно понравилось, как четко таблица сводит воедино предыдущие и новые рекомендации: сразу видно, где мы ушли от рутинного галоперидола при делирии, а где, напротив, усилили позиции дексмедетомидина и мелатонина. Очень актуально выглядит условная рекомендация в пользу расширенной мобилизации — авторы честно подсвечивают ее пользу для снижения приобретенной слабости и одновременно не замалчивают кадровые барьеры для внедрения. Отдельное спасибо за включение тревожности как самостоятельной темы: это напоминание, что «тихие» страдания пациентов требуют не меньшего внимания, чем возбуждение или боль. Искренне благодарен за этот структурированную и практичную методичку по будням реаниматолога.
Возбуждение и развитие тревожных состояний в периоперационном периоде остается большой проблемой в отделениях ОРИТ. Данная статья выдвигает обновленные рекомендации, тактики и алгоритмы действия для их профилактики и купирования. И пожалуй, основной вывод, который, как я вижу, может для себя сделать врач-клиницист после прочтения – это то, что упор в первую очередь стоит делать на профилактику периоперационных тревожных расстройств, а большинство рекомендаций в пользу лекарственных препаратов для купирования того или иного состояния, носят условных характер. Да, они могут быть полезны в моменте, и это доказывает опыт, но достоверного улучшения исходов при их применении выявлено не было. А вот исходы у пациентов, которые не переносили делирий или проблемы со сном, достоверно лучше. Поэтому основным направлением деятельности, как я считаю, должно стать предотвращение избыточной степени возбуждения и тревожности, что безусловно обеспечивается ранней и расширенной мобилизацией. Большое спасибо за перевод!
Спасибо за перевод.
Тревожность у пациентов проблема действительно заслуживающая большого внимания, но по моему мнению в рутинной практике ей отводится совсем небольшое место.
Мне понравилась эта статья, она человечная, и призвана улучшить качество жизни пациента в отделении реанимации, помочь ему в психоэмоциональном плане настроиться на выздоровление и скорое восстановление.
Сразу хотелось бы отметить что порадовало исследование о применении мелатонина, циркадные ритмы у пациентов в реанимации чаще нарушены, и стремление к их возвращению в нормальное русло заслуживает внимание врачей в реанимации.
Мобилизация пациентов тоже играет большую роль в улучшении качества жизни как в отделении, так и в отстроченной перспективе после выписки. В статье приведены данные об использовании дексмедетомедина вместо пропофола, которые показывают хороший результат- снижение частоты развития делирия, снижение доли пациентов нуждающихся в доп. обезболивании, улучшение отдаленных исходов (качество жизни), но применение требует осторожности: высок риск брадикардии, здесь необходимо использовать индивидуальный подход и клиническое мышление.
В статье описан комплексный подход к профилактике и лечению боли среди пациентов в ОРИТ: контроль боли, минимальную седацию (предпочтение дексмедетомидину) и немедикаментозные методы — ранняя мобилизация, гигиена сна. Практический вывод: рутинное применение антипсихотических препаратов для лечения делирия не рекомендовано; ключевая стратегия — анальгезия без седации по возможности, ежедневное пробуждение и активное вовлечение пациента. Данная стратегия позволяет как можно скорее перевести пациента из ОРИТ в профильное отделение, а также улучшает дальнейшее состояние уже после выписки из стационара. Большое спасибо Андрею Анатольевичу за перевод!
В данной статье на мой взгляд указана условная рекомендация использовать дексмедетомидин вместо пропофола для седации пациентов на ИВЛ. Плюсами явл: снижение риска делирия и сокращение его продолжительности. Основной минус: брадикардия. Выбор зависит от каждой конкретной ситуации, т.е. если нужна поверхностная седация и профилактика делирия — дексмедетомидин, если глубокая седация или высокий риск брадикардии — пропофол.
Также следует отметить, что: антипсихотики для лечения делирия не рекомендуются, т.к. польза не доказана. Расширенная мобилизация и мелатонин безусловно можно отнести к плюсам, но доказательства низкого и умеренного качества. В целом можно сделать вывод: дексмедетомидин, мобилизация и мелатонин работают, антипсихотики — нет, тревожность
требует изучения.