Руководства 2019 года по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов совместно с Европейским респираторным обществом.
Уважаемые коллеги, мы очень рады, что у нас есть возможность накануне Всемирного дня тромбоза, который состоится 13 октября в день рождения великого ученого Рудольфа Людвига Карла Вирхова, предложить вашему вниманию полнотекстовый перевод Руководства 2019 года по диагностике и лечению острой эмболии легочной артерии Европейского общества кардиологов совместно с Европейским респираторным обществом. Руководство было опубликовано в сентябрьском номере European Heart Journal.
Перевод Андрея Анатольевича Науменко и Вадима Семеновича Гороховского
Добрый день, в руководстве описывается безопасность проведения КТЛА для беременной и плода, на сколько часто бывает необходимость проводить КТЛА беременным повторно, влияет ли в этом случае частота процедуры на осложнения плода?
Частота повтрной КТЛА беременным для исключения ТЭЛА мало вероятно. Скорее всего будут использованы другие более безопасные методы диагностики или пациентка будет родоразрешена, еслипозволят сроки гестации
Добрый день, подскажите, пожалуйста, используется ли препарат- эдоксабан в качестве антикоагуляционной терапии в лечении ТЭЛА в настоящее время? Или среди НОАК его не применяют, а предпочтения отдают ривароксабану, апиксабану и дабигатрану?
Согласно инструкции на препарат, он показан для лечения ТГВ и ТЭЛА.
При поражении сегментарных ветвей клиника ТЭЛА неспецифична и может напоминать множество нозологий. Если же явной причины, такой как варикозное расширение вен нижних конечностей, нет, то, что может натолкнуть молодого специалиста к верному диагнозу?
Оценка шкал вероятности, D-дмер, при его повышении СКТ с контрастированием. Проведение дифференциального диагноза с другими состояниями, протекающими с клиникой легочно-сердечной недостаточности
В статье указано, что при подозрении на ТЭЛА во время беременности, в начале диагностического алгоритма включено исследование на Д-димер. При положительном результате которого, возможно заподозрить втэ.
Но ведь и при нормально протекающей беременности уровень д-димера может превышать пороговые значения из-за особенностей гемостаза.
Тогда, для оценки риска необходимо учитывать уровень д-димера в динамике, отследить сверхпороговое увеличение показателя в совокупности с другими диагностическими параметрами. Тогда является ли исследование уровня д-димера необходимым и обязательным? И нужно ли включать исследование уровня д-димера рутинно при беременности?
отношение к D-димеру при беременности разное. Так эксперты британского королевского общества акушеров-гинекологов скептически относятся к его диагностической ценности при ТЭЛА. Но с учетом того, что определены референсные значения D-димера на разных сроках беременности, думать о ТЭЛА при его нарастании в динамике или при превышении референсных значений для срока беременности целесообразно
Добрый день,какой дальнейший алгоритм диагностического поиска у пациента с высокой клинической вероятностью развития ТЭЛА и отрицательным результатом КТА легочных артерий?
Добрый день. Ангипульмонография, исключение других причин легочно-сердечной недостаточности.
– [ ] Спасибо за статью, вопрос, как часто используется установка фильтров полой вены у беременных женщин, и какие риски и последствия могут быть после данной процедуры
Установка кава-фильтра рассматривается на короткий период при флотирующем тромбе и противопоказаниях антикоагулянтной терапии
Какой алгоритм действий при обнаружении ТЭЛА случайно? Без выраженной клинической картины.
с момента постановки диагноза ТЭЛА или при серьезном подозрении на этот диагноз назначаются антикоагулянты. Если нет выраженной клинической картины, то будут приемлемы пероральные антикоагулянты
Добрый день! Благодарю за Ваш труд!
Заинтересовала постановка диагноза ХТГЛ. Правильно ли я поняла, что это диагноз исключения?
хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия выставляется на основании выраженной легочной гипертензии, доказанной ЭХО-КГ или эндоваскулярной катетеризацией правых отделов сердца у людей перенесших тромбоэмболию легочной артерии. Так что это не диагноз исключения. Хочу обратить Ваше внимание на то, что в консультативной поликлинике Краевой клинической больницы имени профессора С.И. Сергеева создан кабинет Легочной гипертензии
Добрый день ,подскажите пожалуйста ,каков максимальный срок установления фильтра полой вены и каковы основные показания для его установки?
можно ли их использовать как профилактику при рецидивирующем тела?
Добрый день. В настоящий момент нет консенсуса по показаниям к установке венозных кава-филтров и сроков их нахождения. Наиболее взвешенный подход – это макисмальное ограничение показаний к его установке, ограничиваясь только ситуациями с высоким риском ТЭЛА, например флотирующий тромб и необходимость в оперативном вмешательстве. Как только риск нивелируется, фильтр удаляется. Ряд авторов к установке кава-фильтра рассматривают невозможность проведения антикоагулянтной терапии.
В статье сказано, что ВТЭ у детей встречается 53-57 на 100 000- это больше связано с углубленной диагностика или же с изменение образа жизни самих детей за последние 10 лет?Как мы знаем сейчас чаще ставят диагноз детское Ожирение и дети сами ведут не особо активный образ жизни. Сам диагноз ТЭЛА ассоциируется более с взрослым поколением и в критерия – 8 клинических переменных связанных с отсутвием ТЭЛА есть критерий : возраст менее 50 лет
Это связано и с улучшением диагностики, в том числе и факторов риска и более высокой частотой сопутствующей патологии. Частота детского ожирения реально увеличилась, также растут и другие факторы риска
Здравствуйте, необходимо ли переводить женщин с дополнительными факторами риска с комбинированных оральных контрацептивов на внутриматочные устройства контрацепции?
Добрый день. Отдельные исследования говорят что при факторах риска предпочтение отдается парентеральной контрацепции, но более полный ответ на этот вопрос могут дать акушеры-гинекологи
Спасибо за руководство. Очень интересный и полезный материал. В рекомендациях указано, что у женщин при ЭКО риски ВТЭ еще выше чем при беременности которая наступила сама. Эти риски связаны с тем что в программах ЭКО чаще женщины более старшего возраста и с сопутствующими заболеваниями. Есть ли еще какие то факторы которые влияют на повышенный риск ВТЭ у беременных женщин при ЭКО?
Добрый день. Статья очень информативна и интересна! У меня два вопроса. Первый – что позволяет нашим коллегам из других стран лучше верифицировать ТЭЛА ? Второй вопрос – на сколько длительным может быть прием ривароксабана у женщины после беременности и родов с диагнозом “Варикозная болезнь вен”, получавшей клексан, в течение всей беременности.
По первому вопросу – исследований сравнивающих качество диагностики ТЭЛА в России и в каких либо других странах не проводилось, поэтому не могу сказать насколько лучше и почему лучше, более того во многих медицинских организациях
и нашего региона достаточно высокая настороженность в отношении ВТЭО и качество диагностики на высоком уровне. По второму вопросу – если факторы риска ВТЭО сохраняются то оральные коагулянты принимаются “неопределенно долгий срок” (термин из европейского руководства; другое дело, что зачастую и во время беременности НМГ назначаются необоснованно и само по себе варикозное расширение вен не является показанием для длительного применения НМГ. Надо разбираться в каждом конкретном случае и избегать полипрагмазии
Добрый день. Статья очень информативна и интересна! У меня вопрос: если прием ривароксабана даёт такой же эффект как и нмг, почему его не назначать на самых ранних сроках и далее всю беременность,а не колоть Клексан?
Добрый день!
В каких случаях стоит подозревать ТЭЛА во время беременности, ведь проявления в виде жалоб на одышку, боли в груди, боли и отечность в ногах, могут быть, как вариант нормы во время беременности?А определение D-димера не всегда информативно. Всем рентген ОГК тоже не назначишь, без явных показаний.
Добрый вечер!
Прекрасное руководство! Спасибо за качественную информацию.
И вопрос, все ли низкомолекулярные гепарины можно использовать у беременных?
Интересует с точки зрения тератогенности и опасности осложнений у плода\ребенка
Данных о тератогенности НМГ, зарегистрированных в Росии нет.
Вопрос по беременным: по факторам оценки ВТЭ уже на момент родов мы назначаем НМГ в послеродовом периоде по фактическому весу беременной, верно? А если ей были показаны НМГ на всем протяжении беременности, то доза будет увеличиваться с весом или как будет вестись расчет?
Благодарю за перевод, действительно очень полезное и интересное руководство. Возник вопрос по поводу тромболизиса во время беременности при массивной ТЭЛА, проведение данной процедуры зависит от срока беременности? Не станет ли тромболизис спусковым механизмом для выкидыша на сроках до 12 недель? А в случае доношенной беременности, какой тактики лучше придерживаться: родоразрешение и последующий тромболизис, либо проведение тромболизиса, а родоразрешение отложить на некоторое время. Стоит ли отдавать в данном случае предпочтение ОКС или родоразрешению естественным путём?
Тромболизис во время беременности применяется по жизненным показаниям при тяжелой гипотонии и шоке
Благодарю за интересную и познавательную статью.Подскажите пожалуйста какова тактика при даношенной беременности ,если есть подозрение на ТЭЛА.Сначала экстренное родоразрешение и лишь затем назначение антикоагулянтов или наоборот?Каковы риски развития ДВС синдрома на фоне ТЭЛА?И правильно ли я понимаю,что женщинам имеющим в семейном анамнезе ТЭЛА при отсутствии других факторов риска нельзя назначать КОК,а следует настаивать на использовании ВМС для снижения вероятности развития ТЭЛА.
С момента начала диагностики ТЭЛА назначаются антикоагулянты (при отсутствии противопоказаний). Кроме семейного анамнеза требуется лабораторная диагностика генных и приобретенных тромбофилий. Что касается ВМС как альтернативы, то этот вопрос в компетенции акушеров-гинекологов.